mixjam サポーターズクラブ
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【申込方法】 

お申し込みの前に必ず会員規約をお読み下さい。

FAXの場合:下記の用紙(現在のページ)を印刷し、ご記入の上、運営事務局までFAXにてお送り下さい。

メールの場合:すべての項目をご記入の上、運営事務局までメールにてお送り下さい。

 お申込日

 平成           年        月       日 

 お名前

 

 メールアドレス

 

 ご職業

 会社員   公務員    自営業   主婦   学生   その他

 ご住所

 

 電話番号

 

 お申込み口数・振込機関

          

口申し込みます。(1口は¥1,000からとなっております)                                  

UFJ東京三菱銀行  ・  西三河農協共同組合

(振込機関のどちらかに○をつけて下さい)

 

 会員規約の内容に同意

 同意する   同意しない

 応援メッセージ  

 

 

 

 

 

 

【書類の送付先】

〒445−0073 愛知県西尾市寄住町若宮25番地2

FAX:(0563)53−2487  メール:mixjam-sapo@infoseek.jp

 

【振込口座】

三菱東京UFJ銀行

西尾支店 普通 0058989

mixjamサポーターズクラブ 代表 永谷雅信

 

西三河農業共同組合

西尾支店 普通 0020133

mixjam後援会 

 

mixjam sapo

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